2019.3.5如何正确诊断踝关节外侧不稳-焦晨 北京大学第三医院

直播时间:2019-03-05 19:00:00 至 2019-03-05 20:00:00
直播类型:网络直播

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直播问答全记录:
1.问:腓骨肌腱炎,踝关节前外侧撞击征,踝关节滑膜炎,这些如何诊断?
答:腓骨肌腱位于踝关节的外侧,在腓骨的后缘,腓骨肌腱炎病人在位置会出现疼痛、压痛、肿胀,在核磁上能看到腓骨肌腱周围的积液和本身肌腱内的变性或撕裂。
踝关节前外侧撞击综合征一般和踝关节韧带损伤合并发生,较少单独发生。踝关节前外侧撞击综合征疼痛的位置位于踝关节前外侧,如果做踝关节前外侧撞击试验,会诱发疼痛的加重,即所谓“撞击试验”阳性。另外,核磁上可以看到踝关节前外侧软组织的嵌入,或者骨性结构的撞击表现。
踝关节滑膜炎的概念太笼统,因为所有的踝关节的病变都可以引起滑膜炎。若想明确是哪一类型的滑膜炎,比如是色素沉着滑膜炎,绒毛性滑膜炎,还是类风湿性滑膜炎,还是感染性滑膜炎,这需要物理学检查、关节穿刺液的常规、生化以及其他相关检验来协助诊断。
关于滑膜炎,可以参考关节炎相关专著来学习如何诊断。

 

2.问:您会常规做应力位X线检查吗?什么样的患者您会加做核磁造影检查?
答:我们常规用症状、临床检查以及核磁共振进行诊断,应力位片子是作为研究用的常规手段,但是对诊断来说并非必须。在各种其他检查都已完成,但仍无法最终确定韧带是否有损伤的情况下,我们可以采用核磁造影。最近有一些文献认为核磁造影可能会增加韧带损伤的准诊断准确性,但目前没有大样本的研究证据来支持。所以如果有条件的话可以选择做核磁造影,但是不作为常规手段。

 

3.问:病人经常性踝关节扭伤,踝关节外侧无力感,但影像学表现无法判断韧带损伤,该如何诊断?
答:经常性扭伤意味着韧带可能是不稳的。这就需要用一些手法和核磁检查来判断,甚至做应力位摄片,这些都可以帮助我们诊断。但是无力感需要和其他疾病,尤其是神经源性疾病进行鉴别,比如运动神经元病,或者腰间盘突出等。相关的鉴别方法在微课中已经讲过。另外,还需要请神经内科医生做相关的肌电图甚至神经肌肉活检来帮助诊断。在排除神经源性的疾病后,踝关节不稳若确实是因为韧带损伤造成的(就是功能性不稳和机械性不稳共存),也需要通过MRI来综合判断。所以有一个能更清楚地看见韧带的信号的较好的核磁,对于我们确定是否进行手术,还是有很大用处的。我的建议是要提高各个医院的踝关节核磁的水平,来帮助我们临床大夫更好地进行诊断。

 

4.问:磁共振的表现距腓前韧带残端挛缩,是否需要做重建?
答:距腓前韧损伤通常表现为两种:一种是急性伤韧带断裂,这种情况术中可以看见断端,直接重新缝合就可以。第二种是陈旧损伤。陈旧伤又分成两种情况,一种是韧带本身愈合了,但是韧带明显延长、松弛了。这样一般做改良的Broström手术就可以,不论镜下做或者切开都可以。另外一种情况是在术中发现韧带非常薄,强度不够或者缺失,这时需要取膝关节的腘绳肌腱转做韧带重建。总之,韧带质地不好、或者缺失、或者是撕脱骨折导致骨块撕脱后韧带长度不足,就需要就做韧带重建。

 

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